대 한 소 아 외 과 학 회

-- 정회원 가입  신청서 --  1987. 제정

1992. 1차, 2010. 2차 교정

가. 추천 정회원
		(인)					추천일: 년 월 일
		(인)					추천일: 년 월 일
		(인)					추천일: 년 월 일
나. 신청인
		성명				생년월일
		근무처
		근무처 주소
		직위
		자택 주소
	교육
			의과대학			졸업년도
			수련병원	인턴		기간
				외과		기간
						기간
						기간
			소아외과 수련 및 수련지도자
			1. 병원			기간
			2. 병원			기간
			3. 병원			기간
			수련 책임자
			1. 병원			(인)
			2. 병원			(인)
			3. 병원			(인)

	자격
		의사면허번호								취득일
										취득일
		전문의면허번호
		소속학회
										직위					가입일
										직위					가입일
										직위					가입일
		소아외과 수련 종료 년도
		현직 근무 시작 년도
		현직장에서 소아외과 진료 시작 년도
		본인의 의료행위 중 소아외과가 차지하는 시간 비중은?
				1. 50% 이하				2. 51- 80%		3. 81% 이상				4. 100%
					위에서 기록된 사항은 사실대로임을 서명합니다
							년 월 일
							신청인 성명 (인)
다. 소속병원장 및 외과과장의 소아외과 전담의로서의 인정 본 병원 근무의사 는 본 병원의 소아외과 전담의사이며, 독립된 소아외과 진료를 하고 있음을 확인합니다.
			병원장 (인)								날짜 : 년 월 일
			외과과장 (인)								날짜 : 년 월 일