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대한소아외과학회 회원 명부

(2007년 제정, 2010년 수정)

성명		연령			생년월일
의사면허번호			전문의면허번호
현주소					전화번호
근무처	직장명
	주소
	전화번호			mobile
	Fax
	E-mail
학력		학교명				졸업년도
	고등학교
	대학교
	대학원(석사)
	대학원(박사)
수련		병원명				수료년도
	인턴
	레지던트
소아외과 수련경력		기관명				시작년도-수료년도
	1)
	2)
	3)
경력(외과전문의 취득 후 위에서 언급하지 않은 사항만 기재)
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학회활동 상황 (대한외과학회 이외 정회원으로 가입하고 있는 국내외 의학회) (학회명, 가입년도)
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	4.
	5.
가족사항(원치 않으면 생략하여도 좋습니다.)
	이름	생년월일
1. 부친
2. 모친
3.배우자
4. 자녀	1)
	2)
	3)
	4)
	5)
	년 월 일	신청인 (인)
이상 기재 사항은 본 학회 행정상 필요한 경우에만 자료로 활용하고자 하며, 상기 목적이외의 그 어떠한 경우에도 공개하지 않고 밀봉된 상태로 다음회기의 책임자인 회장 및 총무 책임 하에 엄밀히 인수될 것임을 약속드립니다.